\ ثبت نام بیمار جدید ثبت نام بیماران جدید عنوان*Title<span class="req">*</span>پروفسوردكترآقايخانمخانمدستنام و نام خانوادگی*نام خانوادگی*آدرس خیابان*آدرس خیابان خط 2حومه شهر*ایالت*کد پستی*تاریخ تولد*سن*جنسیت*مردزنوزن (کیلوگرم)ارتفاع (سانتی متر)شغلجهت گیری دست*چپ دستراست دستآدرس ایمیل*شماره تلفن خانه*شماره موبایل*شماره تلفن محل کار*خویشاوندان بعدینام خویشاوند نزدیک*بعدی رابطه خویشاوندی*بعدی شماره تلفن خویشاوندان*پزشک ارجاع دهندهپزشک ارجاع*آدرس خیابان*حومه شهر*ایالت*کد پستی*شماره تلفن*شماره فکس*پزشک عمومیGP *آدرس خیابان*حومه شهر*ایالت*کد پستی*شماره تلفن*شماره فکس*اطلاعات بیمهشماره مدیکر*شماره مرجع مدیکر*تاریخ انقضا*صندوق بیمه خصوصیشماره عضویتسطح پوششامور ایثارگرانطلاآبیسفیدشماره VXشماره بازنشستگی سالمندانتاریخ انقضای بازنشستگی سالمندانشرکت بیمه Workcoverشماره ادعاتماس با شخصشماره تلفنشماره فکسکارفرماآدرس خیابانحومهدولتکد پستیشماره تلفن کارفرماشماره فکس کارفرماMAIB / TACشماره ادعاتماس با شخصشماره تلفنشماره فکسمکان مورد نظرکدام منطقه را ترجیح می دهید؟ *Which region do you like prefer?<span class='req'>*</span>کوئینزلندتاسمانیویکتوریانیو ساوت ولزدوست دارید از کدام مکان دیدن کنید؟ *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>مکیساوت پورتتوگوندوست دارید از کدام مکان دیدن کنید؟ *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>دوونپورتهوبارتلانسستوندوست دارید از کدام مکان دیدن کنید؟ *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>بندیگوباکس هیلبوندوراکرنبورنقاصدکدونکاستراپینگ شرقیاسندونجیلونگکیوناکسمیلدوراپاکنهامورمونتواراگولوریبیدوست دارید از کدام مکان دیدن کنید؟ *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>آلبوریاطلاعات پزشکیلطفا در صورت مصرف هر یک از داروهای زیر تیک بزنید*آسپرینوارفارینپلاویکسکلوپیدوگریل یا سایر داروهای ضد پلاکت یا رقیق کننده خونهیچ یک از موارد بالاداروهای فعلی که مصرف می کنیدنام دارو، دوز و فرکانس دارو را درج کنید. لطفا یک دارو در هر خط.مثال:آسپرین، 4 میلی گرم، 3 بار در روزتیلنول، 6 میلی گرم، دو بار در روزلطفا نشان دهید اگر مکمل های گیاهی زیر / درمان ها را مصرف می کنید*بابونهfeverfewخار مریمجینسنگسیرزنجبیلجینکو بیلوباهیچ یک از موارد فوقآیا آلرژی دارید؟ *بلهنهلطفا مشخص کنید که آیا از هر یک از شرایط پزشکی زیر رنج می برید یا داشته اید*فشار خون بالاجراحی قلب بازعفونت مزمنحمله قلبیاستنت قلبیمیگرنآنژینسکته مغزی / TIADVT / PEآسمدیابتبیماری قابل اطلاعهیچ یک از موارد فوقلطفا هر گونه جراحی قبلی را فهرست کنیدشامل تاریخ جراحی، جراحی، جراح و عوارض باشد. لطفا یک جراحی در هر خط.مثال:10/01/2002 آپاندکتومی ، دکتر جونز ، خونریزی جزئی14/07/2011 رینوپلاستی، دکتر کانرلطفا تمام پزشکانی را که می بینید فهرست کنیدنام پزشک، مکان، شماره تلفن و تخصص را درج کنید. لطفا یک پزشک در هر خط.مثال:دکتر اسمیت، کیو، (08) 8377 8545، متخصص مغز و اعصاببررسی ایمنی MRI*انجام هرگونه کار جوشکاری، سنگ زنی یا ورق فلزیضربان ساز قلب یا دفیبریلاتورکاشت گوش / حلزون گوش بیونیککلیپ آنوریسم مغز / مغزیهر ایمپلنت جراحی فلزی یا اجسام خارجینخاع یا دستگاه تحریک عمقی مغزدستگاه تحریک اعصاب محیطیتاریخچه قطعات فلزی در چشم ، سر یا بدنترکش یا زخم های ناشی از شلیک گلولهشانت (نخاعی یا بطنی)کلاستروفوبیاهیچ یک از موارد فوقلطفا در صورت داشتنسند(های) ارجاعچک باکس پرداخت** من درک می کنم که پرداخت حساب من به عهده من است و صندوق سلامت / مدیکر / بیمه گر ممکن است کل مبلغ فاکتور را پوشش ندهد. من مسئول هر گونه هزینه دیگری هستم که ممکن است ناشی از عدم پرداخت کامل حسابم تا تاریخ سررسید باشد.چک باکس برنامه پرداخت ** من برنامه پرداخت هزینه را خوانده ام و تصدیق می کنم.چک باکس اشتراک گذاری جزئیات** من درک می کنم که جزئیات وضعیت(های) پزشکی من ممکن است به منظور بهینه سازی درمان من برای سایر پزشکان و پیراپزشکی فاش شود.* برخی از متخصصان Precision، Brain Spine & Pain ممکن است سهامداران شرکت های رادیولوژی، بیمارستان خصوصی ورمونت، تولید کنندگان تجهیزات جراحی، Precision، Brain Spine & Pain Centre و/یا Precision Ascend باشند. علاوه بر این، برخی از متخصصان Precision، Brain Spine & Pain ممکن است قراردادهای مشاوره ای با شرکت هایی داشته باشند که ایمپلنت های جراحی یا سایر دستگاه های پزشکی را تولید یا توزیع می کنند. اگر به اطلاعات بیشتری نیاز دارید، می توانید این اطلاعات را از متخصص مربوطه یا با تماس با Precision، Brain Spine & Pain Center دریافت کنید.* به عنوان بخشی از کار تشخیصی و درمان شما ممکن است به پزشکان دیگر در دقت، مغز ستون فقرات و مرکز درد ارجاع داده شوید. اگر ترجیح می دهید پزشک دیگری را ببینید که به Precision وابسته نیست، لطفا از پزشک عمومی خود بخواهید که این کار را ترتیب دهد.چک باکس تحقیقمن اجازه می دهم که اطلاعات مربوط به وضعیت(های) پزشکی و درمان خود برای اهداف تحقیقاتی و حسابرسی استفاده شود. وقتی این کار انجام شود، می فهمم که هویت من محافظت خواهد شد.ارسالاین فیلد باید خالی بماند
