\ Registrasi Pasien Anyar Registrasi Pasien Anyar Judhul *Title<span class="req">*</span>ProfDrPakBumbakMbakJeneng ngarep *Jeneng asli *Alamat Jalan *Alamat Jalan 2Pinggiran kutha *negara *Kode Pos *Tanggal lahir *Umur *jinis *lanangwadonBobot (kg)Dhuwur (cm)pegaweyanOrientasi tangan *Tangan KiwaTangan KananAlamat email *Nomer Telpon Ngarep *Nomer HP *Nomer Telpon Kerja *Sabanjure KinJeneng Keturunan *Hubungan Kerabat Sabanjure *Nomer Telpon Sedulur *Dokter sing ngrujukDokter Rujuk *Alamat Jalan *Pinggiran kutha *negara *Kode Pos *Nomer telpon *Nomer Fax *Praktisi UmumGP *Alamat Jalan *Pinggiran kutha *negara *Kode Pos *Nomer telpon *Nomer Fax *Informasi AsuransiNomer Medicare *Nomer Referensi Medicare *Tanggal kadaluwarsa *Dana Asuransi SwastaNomer AnggotaTingkat PanutupUrusan VeteranemasBiruPutihNomer VXNomer Pensiun UmurTanggal Kadaluwarsa Pensiun UmurPerusahaan Asuransi WorkcoverNomer KlaimKontak PersonNomer telponNomer FaxjuraganAlamat Jalanpinggiran kuthanegarakode posNomer Telpon MajikanNomer Fax MajikanMAIB/TACNomer KlaimKontak PersonNomer telponNomer FaxLokasi sing dikarepakeWilayah sing sampeyan senengi? *Which region do you like prefer?<span class='req'>*</span>QueenslandTasmaniaVictoriaNew South WalesLokasi endi sing arep sampeyan kunjungi? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>MackaySouthportTugunLokasi endi sing arep sampeyan kunjungi? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>DevonportHobartLauncestonLokasi endi sing arep sampeyan kunjungi? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>BendigoBukit BoxBundooraCranbourneDandenongDoncasterEpping TimurEssendonGeelongKewKnoxMilduraPakenhamVermontWaragulWerribeeLokasi endi sing arep sampeyan kunjungi? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>AlburyInformasi medisMangga Centhang Yen Sampeyan Ngombe Obat Ing ngisor iki *AspirinWarfarinPlavixClopidogril utawa obat antiplatelet utawa obat pengencer getih liyaneUdu saka nduwur kuiPangobatan Saiki Sampeyan NgombeKalebu jeneng obat, dosis, lan frekuensi. Siji obat saben baris, mangga. Tuladha: Aspirin, 4 mg, kaping 3 dina Tylenol, 6mg, kaping pindho saben dinaMangga Tuduhake Yen Sampeyan Ngonsumsi Suplemen / Obat Herbal Ing ngisor iki *ChamomileFeverfewSt. John kang WortginsengBawang putihjaheGinko BilobaUdu saka nduwur kuiApa Sampeyan Duwe Alergi? *ya wisOraMangga Tandhani Yen Sampeyan Nandhang Lara / Nduwe Kondisi Medis Ing ngisor iki *Tekanan darahe duwurBedah Jantung TerbukaInfeksi kronisSerangan JantungStent JantungMigrainAnginaStroke / TIADVT / PEAsmaDiabetesPenyakit sing bisa dingerteniUdu saka nduwur kuiMangga Dhaptar Sembarang Bedah SadurungeKalebu tanggal operasi, operasi, ahli bedah, lan komplikasi. Siji operasi saben baris, mangga. Tuladha: 10/01/2002 Appendectomy, Dr Jones, getihen cilik 14/07/2011 Rhinoplasty, Dr. ConnorMangga Dhaptar Kabeh Dokter Liyane sing Sampeyan DelengKalebu jeneng dhokter, lokasi, nomer telpon, lan spesialisasi. Siji dokter saben baris, mangga. Tuladha: Dr Smith, Kew, (08) 8377 8545, NeurologiPriksa Keamanan MRI *Rampung Sembarang Welding, Grinding utawa Sheet Metal WorkA Pacemaker Jantung utawa DefibrillatorImplan Telinga Bionic / KokleaKlip Otak / Aneurisma SerebralSembarang Implan Bedah Metallic utawa Badan AsingA Spinal Cord Utawa Piranti Stimulasi Otak JeroPiranti Stimulasi Saraf PeriferSajarah pecahan logam ing mripat, sirah utawa awakShrapnel utawa Gunshot tatuShunt ( Spinal utawa Ventricular )ClaustrophobiaUdu saka nduwur kuiMangga Tandhani Yen Sampeyan WisKothak Pembayaran ** Aku ngerti yen pambayaran akunku dadi tanggung jawabku lan dana kesehatan / medicare / penanggung bisa uga ora nutupi jumlah total tagihan. Aku tanggung jawab kanggo biaya liyane sing bisa ditindakake amarga ora mbayar akun, kanthi lengkap, ing tanggal sing wis ditemtokake.Kothak Jadwal Pembayaran ** Aku wis maca lan ngakoni jadwal pembayaran ragad.Nuduhake Rincian kothak centhang ** Aku ngerti manawa rincian babagan kondisi medisku bisa diungkapake menyang praktisi medis lan paramedis liyane, kanggo tujuan ngoptimalake perawatan.* Sawetara Spesialis Precision, Brain Spine & Pain bisa dadi pemegang saham ing Perusahaan Radiologi, Rumah Sakit Swasta Vermont, Produsen Peralatan Bedah, Presisi, Pusat Tulang Belakang & Pain Otak, lan/utawa Precision Ascend. Kajaba iku, sawetara Spesialis Precision, Brain Spine & Pain bisa uga duwe perjanjian konsultasi karo perusahaan sing nggawe utawa nyebarake implan bedah utawa piranti medis liyane. Yen sampeyan mbutuhake informasi luwih lengkap, iki bisa dipikolehi saka spesialis sing relevan utawa hubungi Precision, Brain Spine & Pain Center.* Minangka bagéan saka latihan diagnostik lan perawatan sampeyan bisa uga dirujuk menyang praktisi liyane ing Precision, Brain Spine & Pain Center. Yen sampeyan luwih seneng ndeleng praktisi liyane sing ora ana hubungane karo Precision, takon dhokter sampeyan kanggo ngatur iki.Panelusuran kothak centhangAku menehi ijin kanggo informasi sing ana hubungane karo kondisi medis lan perawatan kanggo digunakake kanggo tujuan riset lan audit. Yen wis rampung, aku ngerti manawa identitasku bakal direksa.NgirimKolom iki kudu dikosongake
