\ Pendaptaran Pasien Anyar Pendaptaran Pasien Anyar Judul *Title<span class="req">*</span>ProfDrBapaIbuIbuCikNami payun *Ngaran kulawarga *Alamat jalan *Jalur Alamat Jalan 2Pinggir kota *Nagara *Kodeu pos *Tanggal lahir *Umur *Sex *JaluAwéwéBeurat (kg)Jangkungna (cm)PakasabanOrientasi leungeun *Panangan kénca waéLeungeun katuhuAlamat email *Nomer Telepon Imah *Nomer hapé *Nomer Telepon Gawé *Salajengna KinNgaran Katurunan *Hubungan Kulawarga salajengna *Nomer Telepon Kin salajengna *Ngarujuk DokterDokter Ngarujuk *Alamat jalan *Pinggir kota *Nagara *Kodeu pos *Nomer Telepon *Nomer Fax *Dokter UmumGP *Alamat jalan *Pinggir kota *Nagara *Kodeu pos *Nomer Telepon *Nomer Fax *Émbaran asuransiNomer Medicare *Nomer Rujukan Medicare *Tanggal kadaluarsa *Dana Asuransi SwastaNomer KaanggotaanTingkat PanutupUrusan VeteranemasBiruBodasNomer VXNomer Pensiun yuswaUmur mancén Tanggal kadaluarsaPausahaan asuransi workcoverNomer KlaimPerwakilanNomer TeleponNomer FaxdununganAlamat jalanPinggir kotaNagaraKodeu posNomer Telepon DununganNomer Fax DununganMAIB/TACNomer KlaimPerwakilanNomer TeleponNomer FaxLokasi anu dipikahoyongWilayah mana anu anjeun resep? *Which region do you like prefer?<span class='req'>*</span>QueenslandTasmaniaVictoriaNew South WalesLokasi mana anu anjeun badé angkat? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>MackaySouthportTugunLokasi mana anu anjeun badé angkat? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>DevonportHobartLauncestonLokasi mana anu anjeun badé angkat? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>BendigoBukit KotakBundooraCranbourneDandenongDoncasterEpping WétanEssendonGeelongKewKnoxMilduraPakenhamVermontWaragulWerribeeLokasi mana anu anjeun badé angkat? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>AlburyÉmbaran médisPunten Centang Upami Anjeun Ngonsumsi Salah sahiji Pangobatan Di handap ieu *AspirinWarfarinPlavixClopidogril atanapi antiplatelet atanapi pangobatan pengencer getih sanésHenteu aya hiji ogéPangobatan Ayeuna Anjeun NyandakKalebet nami obat, dosis, sareng frékuénsi. Hiji ubar per baris, mangga. conto: Aspirin, 4 mg, 3 kali sapoé Tylenol, 6mg, dua kali sapoéPunten Tuliskeun Upami Anjeun Ngonsumsi Suplemén / Pangobatan Herbal Di handap ieu *ChamomileFeverfewJohn urang WortGinsengBawang bodasJahéGinko BilobaHenteu aya hiji ogéDupi anjeun ngagaduhan alergi? *SumuhunNoPunten Tuliskeun Upami Anjeun Ngaraosan / Ngagaduhan Salah sahiji Kaayaan Médis Di handap ieu *Darah TinggiBuka Bedah JantungInféksi kronisSerangan jantungStent JantungMigrainAnginaStroke / TIADVT / PEAsmaDiabetesKasakit BewaraHenteu aya hiji ogéMangga Daptar Bedah SaméméhnaKaasup tanggal bedah, bedah, bedah, jeung komplikasi. Hiji bedah per baris, mangga. conto: 10/01/2002 Appendectomy, Dr Jones, perdarahan minor 14/07/2011 Rhinoplasty, Dr ConnorPunten Daptar Sadaya Dokter Lain Anu Anjeun NingaliKalebet nami dokter, lokasi, nomer telepon, sareng spesialisasi. Hiji dokter per baris, mangga. conto: Dr Smith, Kew, (08) 8377 8545, neurologistCék Kasalametan MRI *Dipigawé Sakur las, grinding atawa Lambaran Metal GawéA Pacemaker Jantung atanapi DefibrillatorImplan Ceuli Bionic / CochlearA Brain / Cerebral Aneurysm KlipSakur Implan Bedah Logam atanapi Badan AsingTulang tonggong Atawa Alat Stimulasi Otak JeroAlat Stimulasi Saraf PeriferalSajarah pecahan logam dina panon, sirah atawa awakShrapnel atanapi Gunshot tatuShunt (tulang tonggong atawa ventricular)ClaustrophobiaHenteu aya hiji ogéMangga Nunjukkeun Upami Anjeun BogaKotak centang pamayaran ** Kuring ngarti yén pamayaran akun abdi mangrupikeun tanggung jawab kuring sareng yén dana kaséhatan / palayanan / asuransi kuring tiasa waé henteu nutupan jumlah invoice. Kuring nanggungjawaban kanggo biaya salajengna anu tiasa ditanggung akibat tina henteu mayar akun kuring, sapinuhna, dina tanggal anu pas.Kotak centang Jadwal Pembayaran ** Kuring geus maca jeung ngaku jadwal mayar fee.Bagikeun Rincian Kotak centang ** Kuring ngarti yén detil kaayaan médis kuring tiasa diungkabkeun ka praktisi médis sareng paramédis sanés, pikeun tujuan ngaoptimalkeun perawatan kuring.* Sababaraha Spesialis Precision, Brain Spine & Pain tiasa janten pemegang saham di Perusahaan Radiologi, Rumah Sakit Swasta Vermont, Pabrikan Peralatan Bedah, Precision, Brain Spine & Pain Center, sareng / atanapi Precision Ascend. Salaku tambahan, sababaraha Spesialis Precision, Brain Spine & Pain tiasa gaduh perjanjian konsultasi sareng perusahaan anu ngahasilkeun atanapi nyebarkeun implan bedah atanapi alat médis sanés. Upami anjeun peryogi inpormasi langkung lengkep, ieu tiasa didapet ti spesialis anu relevan atanapi ku ngahubungi Precision, Brain Spine & Pain Center.* Salaku bagian tina workup diagnostik anjeun sarta perlakuan anjeun bisa jadi dirujuk ka praktisi séjén di Precision, Brain Tulang tonggong & Pain Center. Upami anjeun langkung resep ningali praktisi anu sanés anu teu aya hubunganana sareng Precision, punten naroskeun ka dokter anjeun pikeun ngatur ieu.Kotak centang PanalungtikanKuring masihan idin pikeun inpormasi anu aya hubunganana sareng kaayaan médis kuring sareng perawatan pikeun dianggo pikeun tujuan panalungtikan sareng pamariksaan. Nalika ieu rengse, abdi ngartos yen identitas abdi bakal ditangtayungan.NgirimWidang ieu kedah kosong
