\Pendaftaran Pasien Baru Pendaftaran Pasien Baru Judul*Title<span class="req">*</span>Prof.Dr.Mr.NyonyaMsNonaNama Depan*Nama keluarga*Alamat Jalan*Alamat Jalan Baris 2Pinggiran kota*Negara Bagian*Kode Pos*Tanggal lahir*Usia*Jenis Kelamin *Laki-lakiPerempuanBerat (kg)Tinggi (cm)PekerjaanOrientasi Tangan*Tangan KiriTangan KananAlamat Email*Nomor Telepon Rumah*Nomor Telepon Seluler*Nomor Telepon Kantor*Keluarga terdekatNama Anggota Keluarga Terdekat*Hubungan Keluarga terdekat*Nomor Telepon Kerabat Dekat*Dokter yang MerujukDokter yang Merujuk*Alamat Jalan*Pinggiran kota*Negara Bagian*Kode Pos*Nomor Telepon*Nomor Faksimile*Dokter UmumGP *Alamat Jalan*Pinggiran kota*Negara Bagian*Kode Pos*Nomor Telepon*Nomor Faksimile*Informasi AsuransiNomor Medicare*Nomor Referensi Medicare*.Tanggal Kedaluwarsa*Dana Asuransi SwastaNomor KeanggotaanTingkat PenutupanUrusan VeteranEmasBiruPutihNomor VXNomor Pensiun Lanjut UsiaTanggal Jatuh Tempo Pensiun Lanjut UsiaPerusahaan Asuransi WorkcoverNomor KlaimKontak PersonNomor TeleponNomor FaksPemberi kerjaAlamat JalanPinggiran kotaNegaraKode PosNomor Telepon Pemberi KerjaNomor Faksimili PerusahaanMAIB/TACNomor KlaimKontak PersonNomor TeleponNomor FaksLokasi yang diinginkanWilayah mana yang Anda sukai?Which region do you like prefer?<span class='req'>*</span>QueenslandTasmaniaVictoriaNew South WalesLokasi mana yang ingin Anda kunjungi?*Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>MackaySouthportTugunLokasi mana yang ingin Anda kunjungi?*Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>DevonportHobartLauncestonLokasi mana yang ingin Anda kunjungi?*Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>BendigoBox HillBundooraCranbourneDandenongDoncasterEpping TimurEssendonGeelongKewKnoxMilduraPakenhamVermontWarragulWerribeeLokasi mana yang ingin Anda kunjungi?*Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>AlburyInformasi MedisHarap Centang Jika Anda Mengonsumsi Obat-obatan Berikut*AspirinWarfarinPlavixClopidogril atau obat antiplatelet atau pengencer darah lainnyaTak satu pun dari yang di atasObat yang Sedang Anda Konsumsi Saat IniCantumkan nama obat, dosis, dan frekuensi. Mohon satu obat per baris. Contoh: Aspirin, 4mg, 3 kali sehari Tylenol, 6mg, dua kali sehariMohon Sebutkan Jika Anda Mengonsumsi Suplemen / Obat Herbal Berikut*ChamomileFeverfewJohn's WortGinsengBawang putihJaheGinko BilobaTak Satu Pun Dari Yang Di AtasApakah Anda Memiliki Alergi?Ya.Tidak.Mohon Sebutkan Jika Anda Menderita/Memiliki Salah Satu Kondisi Medis Berikut*Tekanan Darah TinggiOperasi Jantung TerbukaInfeksi KronisSerangan JantungStent JantungMigrainAnginaStroke / TIADVT / PEAsmaDiabetesPenyakit yang Dapat DilaporkanTak Satu Pun Dari Yang Di AtasMohon Sebutkan Operasi SebelumnyaCantumkan tanggal operasi, operasi, dokter bedah, dan komplikasi. Mohon satu operasi per baris. Contoh: 10/01/2002 Operasi usus buntu, Dr. Jones, pendarahan kecil 14/07/2011 Operasi hidung, Dr. ConnorMohon Sebutkan Semua Dokter Lain yang Anda TemuiCantumkan nama dokter, lokasi, nomor telepon, dan spesialisasi. Mohon satu dokter per baris. Contoh: Dr. Smith, Kew, (08) 8377 8545, Ahli SarafPemeriksaan Keamanan MRI*Melakukan Pekerjaan Pengelasan, Penggerindaan, atau Lembaran LogamAlat Pacu Jantung atau DefibrilatorTelinga Bionik / Implan Rumah SiputKlip Aneurisma Otak / OtakImplan Bedah Logam atau Benda AsingPerangkat Stimulasi Sumsum Tulang Belakang atau Otak DalamPerangkat Stimulasi Saraf PeriferRiwayat Fragmen Logam di Mata, Kepala, atau TubuhPecahan Peluru atau Luka TembakShunt (Tulang Belakang atau Ventrikel)KlaustrofobiaTak Satu Pun Dari Yang Di AtasMohon Tunjukkan Jika Anda MemilikiDokumen RujukanKotak Centang Pembayaran** Saya memahami bahwa pembayaran akun saya adalah tanggung jawab saya dan bahwa dana kesehatan / perawatan kesehatan / asuransi saya mungkin tidak mencakup jumlah total yang ditagihkan. Saya bertanggung jawab atas biaya lebih lanjut yang mungkin timbul akibat saya tidak membayar akun saya secara penuh pada tanggal jatuh tempo.Kotak Centang Jadwal Pembayaran** Saya telah membaca dan mengetahui jadwal pembayaran biaya.Kotak Centang Rincian Berbagi** Saya memahami bahwa rincian kondisi medis saya dapat diungkapkan kepada praktisi medis dan paramedis lainnya, untuk tujuan mengoptimalkan perawatan saya.* Beberapa Dokter Spesialis Presisi, Tulang Belakang Otak & Nyeri mungkin merupakan pemegang saham di Perusahaan Radiologi, Rumah Sakit Swasta Vermont, Produsen Peralatan Bedah, Precision, Brain Spine & Pain Centre, dan/atau Precision Ascend. Selain itu, beberapa Precision, Brain Spine & Pain Specialist mungkin memiliki perjanjian konsultasi dengan perusahaan yang memproduksi atau mendistribusikan implan bedah atau perangkat medis lainnya. Jika Anda memerlukan informasi lebih lanjut, hal ini dapat diperoleh dari spesialis terkait atau dengan menghubungi Precision, Brain Spine & Pain Centre.* Sebagai bagian dari pemeriksaan diagnostik dan perawatan Anda, Anda mungkin akan dirujuk ke praktisi lain di Precision, Brain Spine & Pain Centre. Jika Anda lebih suka menemui praktisi lain yang tidak berafiliasi dengan Precision, silakan minta dokter umum Anda untuk mengaturnya.Kotak Centang PenelitianSaya memberikan izin agar informasi yang berkaitan dengan kondisi medis dan perawatan saya digunakan untuk tujuan penelitian dan audit. Setelah hal ini dilakukan, saya memahami bahwa identitas saya akan dilindungi.KirimKolom ini harus dikosongkan
