\ Đăng ký bệnh nhân mới Đăng ký bệnh nhân mới Tiêu đề*Title<span class="req">*</span>Giáo sưDrÔngBàMsLỡTên*Họ*Địa chỉ đường phố*Đường dây địa chỉ đường phố 2Ngoại ô*Tiểu bang*Mã bưu chính*Ngày sinh*Tuổi tác*Giới tính*ĐựcCáiTrọng lượng (kg)Chiều cao (cm)Nghề nghiệpĐịnh hướng tay*Thuận tay tráiThuận tay phảiĐịa chỉ email*Số điện thoại nhà*Số điện thoại di động*Số điện thoại cơ quan*Tiếp theo của người thânTên của Next of Kin*Mối quan hệ thân nhân tiếp theo*Số điện thoại thân nhân tiếp theo*Bác sĩ giới thiệuBác sĩ giới thiệu*Địa chỉ đường phố*Ngoại ô*Tiểu bang*Mã bưu chính*Số điện thoại*Số fax*Bác sĩ đa khoaGP*Địa chỉ đường phố*Ngoại ô*Tiểu bang*Mã bưu chính*Số điện thoại*Số fax*Thông tin bảo hiểmSố Medicare*Số Tham chiếu Medicare*Ngày hết hạn*Quỹ bảo hiểm tư nhânSố thành viênMức độ bao phủCác vấn đề cựu chiến binhVàngXanhTrắngSố VXSố lương hưu cao tuổiNgày hết hạn hưởng lương hưuCông ty bảo hiểm WorkcoverSố yêu cầu bồi thườngNgười liên hệSố điện thoạiSố faxTuyển dụngĐịa chỉ đường phốNgoại ôTiểu bangMã bưu chínhSố điện thoại của chủ lao độngSố fax của chủ lao độngMAIB/TACSố yêu cầu bồi thườngNgười liên hệSố điện thoạiSố faxVị trí mong muốnBạn thích khu vực nào thích hơn? *Which region do you like prefer?<span class='req'>*</span>QueenslandTasmaniaVictoriaNew South WalesBạn muốn ghé thăm địa điểm nào? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>MackaySouthportSúng ốngBạn muốn ghé thăm địa điểm nào? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>DevonportHobartLauncestonBạn muốn ghé thăm địa điểm nào? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>BendigoĐồi hộpBundooraCranbourneBồ Đào ĐôngDoncasterĐông EppingBản chấtGeelongKewKnoxMilduraPakenhamVermontWarragulNgười sóiBạn muốn ghé thăm địa điểm nào? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>AlburyThông tin y tếVui lòng đánh dấu nếu bạn dùng bất kỳ loại thuốc nào sau đây *AspirinWarfarinPlavixClopidogril hoặc thuốc kháng tiểu cầu hoặc thuốc làm loãng máu khácKhông có điều nào ở trênCác loại thuốc hiện tại bạn đang dùngBao gồm tên, liều lượng và tần suất thuốc. Một loại thuốc mỗi dòng, xin vui lòng.Ví dụ:Aspirin, 4mg, 3 lần một ngàyTylenol, 6mg, hai lần mỗi ngàyVui lòng cho biết nếu bạn dùng các chất bổ sung / biện pháp thảo dược sau đây *ChamomileFeverfewSt. John's WortSâmTỏiGừngGinko BilobaKhông ai trong số những điều trênBạn có bị dị ứng gì không? *CóKhôngVui lòng cho biết nếu bạn bị / đã có bất kỳ điều kiện y tế nào sau đây *Huyết áp caoPhẫu thuật tim hởNhiễm trùng mãn tínhĐau timStent timChứng đau nửa đầuĐau thắt ngựcĐột quỵ / TIADVT / PESuyễnTiểu đườngBệnh cần khai báoKhông ai trong số những điều trênVui lòng liệt kê bất kỳ phẫu thuật nào trước đóBao gồm ngày phẫu thuật, phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật và các biến chứng. Một cuộc phẫu thuật cho mỗi dòng, xin vui lòng.Ví dụ:10/01/2002 Cắt ruột thừa, bác sĩ Jones, chảy máu nhẹ14/07/2011 Nâng mũi, bác sĩ ConnorVui lòng liệt kê tất cả các bác sĩ khác mà bạn đang gặpBao gồm tên bác sĩ, vị trí, số điện thoại và chuyên khoa. Một bác sĩ mỗi dòng, xin vui lòng.Ví dụ:Tiến sĩ Smith, Kew, (08) 8377 8545, Nhà thần kinh họcKiểm tra an toàn MRI*Thực hiện bất kỳ công việc hàn, mài hoặc kim loại tấmMáy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung timCấy ghép tai / ốc tai điện tử BionicClip phình động mạch não / nãoBất kỳ cấy ghép phẫu thuật kim loại hoặc dị vậtTủy sống hoặc thiết bị kích thích não sâuThiết bị kích thích thần kinh ngoại biênLịch sử của các mảnh kim loại trong mắt, đầu hoặc cơ thểMảnh đạn hoặc vết thương do đạn bắnShunt (cột sống hoặc tâm thất)Chứng sợ bị vây kínKhông ai trong số những điều trênVui lòng cho biết nếu bạn cóTài liệu giới thiệuHộp kiểm Thanh toán** Tôi hiểu rằng việc thanh toán tài khoản của tôi là trách nhiệm của tôi và quỹ y tế / medicare / công ty bảo hiểm của tôi có thể không bao gồm tổng số tiền được lập hóa đơn. Tôi chịu trách nhiệm cho bất kỳ chi phí nào khác có thể phát sinh do tôi không thanh toán đầy đủ tài khoản của mình trước ngày đến hạn.Hộp kiểm Lịch thanh toán** Tôi đã đọc và ghi nhận lịch thanh toán phí.Hộp kiểm Chia sẻ Chi tiết** Tôi hiểu rằng chi tiết về (các) tình trạng y tế của tôi có thể được tiết lộ cho các bác sĩ y tế và trợ lý y tế khác, với mục đích tối ưu hóa việc điều trị của tôi.* Một số Chuyên gia về Độ chính xác, Cột sống não & Đau có thể là cổ đông của các Công ty X quang, Bệnh viện Tư nhân Vermont, Nhà sản xuất Thiết bị Phẫu thuật, Độ chính xác, Trung tâm Đau && Cột sống Não, và / hoặc Tăng độ chính xác. Ngoài ra, một số Chuyên gia về Độ chính xác, Cột sống não & Đau có thể có thỏa thuận tư vấn với các công ty sản xuất hoặc phân phối cấy ghép phẫu thuật hoặc các thiết bị y tế khác. Nếu bạn cần thêm thông tin, điều này có thể được lấy từ các chuyên gia có liên quan hoặc bằng cách liên hệ với Precision, Brain Spine & Pain Centre.* Là một phần của công việc chẩn đoán và điều trị, bạn có thể được giới thiệu đến các học viên khác tại Trung tâm Chính, Cột sống não & Đau. Nếu bạn muốn gặp một học viên khác không liên kết với Precision, vui lòng yêu cầu bác sĩ gia đình của bạn sắp xếp việc này.Hộp kiểm Nghiên cứuTôi cho phép thông tin liên quan đến (các) tình trạng y tế và điều trị của tôi được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và kiểm toán. Khi điều này được thực hiện, tôi hiểu rằng danh tính của tôi sẽ được bảo vệ.GửiTrường này nên được để trống