\ Yêu cầu cuộc hẹn Yêu cầu cuộc hẹn Thông tin chi tiết của người yêu cầuCuộc hẹn này dành cho*Who is this appointment is for?<span class='req'>*</span>Cuộc hẹn này là dành cho tôiCuộc hẹn này dành cho người khácBạn thích khu vực nào thích hơn? *Which region do you like prefer?<span class='req'>*</span>QueenslandTasmaniaVictoriaNew South WalesBạn muốn ghé thăm địa điểm nào? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>MackaySouthportSúng ốngBạn muốn ghé thăm địa điểm nào? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>DevonportHobartLauncestonBạn muốn ghé thăm địa điểm nào? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>BendigoĐồi hộpBundooraCranbourneBồ Đào ĐôngDoncasterĐông EppingBản chấtGeelongKewKnoxMilduraPakenhamVermontWarragulNgười sóiBạn muốn ghé thăm địa điểm nào? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>AlburyBạn đã được điều trị tại Precision trước đây chưa? *CóKhôngTôi không biếtThông tin chi tiết về bệnh nhânTên*Tên đệmHọ*Địa chỉ*Thành phố*Tiểu bang*Mã bưu chính*Địa chỉ email*Điện thoại di động*Điện thoại nhàGiới tính*ĐựcCáiNgày sinhCó cần thông dịch viên không? *CóKhôngBệnh nhân có bảo hiểm y tế không? *CóKhôngTôi không biếtMối quan tâm y tếMô tả lý do chuyến thăm của bạn*Dòng thời gian của vấn đề*Bất kỳ vấn đề y tế bổ sung nào cần được giải quyết trong chuyến thăm này?GỬITrường này nên được để trống
