\ Pendaftaran Pesakit Baru Pendaftaran Pesakit Baru Tajuk*Title<span class="req">*</span>ProfDrEncikPuanMsTerlepasNama Pertama*Nama keluarga*Alamat Jalan*Laluan Alamat Jalan 2Pinggir bandar*Negeri*Poskod*Tarikh Lahir*Umur*Seks*JejakaPerempuanBerat (kg)Tinggi (sm)PekerjaanOrientasi Tangan*Tangan KiriTangan KananAlamat Emel*Nombor Telefon Rumah*Nombor Telefon Bimbit*Nombor Telefon Kerja*Seterusnya KinNama Waris *Seterusnya Hubungan Kin*Seterusnya Nombor Telefon Kin*Merujuk DoktorRujuk Doktor*Alamat Jalan*Pinggir bandar*Negeri*Poskod*Nombor Telefon*Nombor Faks*Pengamal AmGP*Alamat Jalan*Pinggir bandar*Negeri*Poskod*Nombor Telefon*Nombor Faks*Maklumat InsuransNombor Medicare*Nombor Rujukan Medicare*Tarikh Luput*Kumpulan Dana Insurans SwastaNombor KeahlianAras PerlindunganHal Ehwal VeteranEmasBluePutihNombor VXNombor Pencen UmurTarikh Luput Pencen UmurSyarikat Insurans WorkcoverNombor TuntutanOrang HubunganNombor TelefonNombor FaksMajikanAlamat JalanSubbandarNegeriPoskodNombor Telefon MajikanNombor Faks MajikanMAIB/TACNombor TuntutanOrang HubunganNombor TelefonNombor FaksLokasi yang dikehendakiRantau mana yang anda suka lebih suka? *Which region do you like prefer?<span class='req'>*</span>QueenslandTasmaniaVictoriaNew South WalesLokasi manakah yang ingin anda lawati? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>MackaySouthportTugunLokasi manakah yang ingin anda lawati? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>DevonportHobartLauncestonLokasi manakah yang ingin anda lawati? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>BendigoBukit KotakBundooraCranbourneDandenongDoncasterEpping TimurEssendonGeelongKewKnoxMilduraPakenhamVermontWarragulWerribeeLokasi manakah yang ingin anda lawati? *Which location would you like to visit?<span class='req'>*</span>AlburyMaklumat PerubatanSila tandakan jika anda mengambil ubat-ubatan berikut*AspirinWarfarinPlavixClopidogril atau ubat antiplatelet atau penipisan darah yang lainTiada satu pun di atasUbat Semasa Anda MengambilTermasuk nama ubat, dos, dan kekerapan. Satu ubat setiap talian, sila.Sebagai contoh:Aspirin, 4mg, 3 kali sehariTylenol, 6mg, dua kali sehariSila nyatakan jika anda mengambil suplemen / ubat herba berikut*ChamomileDemamSt John's WortGinsengBawang putihHaliaGinko BilobaTiada satu pun di atasAdakah anda mempunyai sebarang alahan? *YaTidakSila nyatakan jika anda menderita / mempunyai sebarang keadaan perubatan berikut*Tekanan darah tinggiPembedahan Jantung TerbukaJangkitan KronikSerangan JantungStent JantungMigrainAnginaStrok / TIADVT / PEAsmaDiabetesPenyakit yang ketaraTiada satu pun di atasSila senaraikan sebarang pembedahan sebelumnyaTermasuk tarikh pembedahan, pembedahan, pakar bedah, dan komplikasi. Satu pembedahan setiap talian, sila.Sebagai contoh:10/01/2002 Appendectomy, Dr. Jones, pendarahan kecil14/07/2011 Rhinoplasty, Dr. ConnorSila senaraikan semua doktor lain yang anda lihatTermasuk nama doktor, lokasi, nombor telefon, dan kepakaran. Seorang doktor setiap talian, sila.Sebagai contoh:Dr. Smith, Kew, (08) 8377 8545, Pakar NeurologiPemeriksaan Keselamatan MRI*Melakukan apa-apa kimpalan, pengisaran atau kerja logam lembaranPerentak jantung atau defibrilatorImplan Telinga Bionik / KoklearOtak / Klip Aneurisme SerebrumMana-mana implan pembedahan logam atau badan asingSaraf Tunjang atau Alat Rangsangan Otak DalamPeranti Rangsangan Saraf PeriferalSejarah Serpihan Logam Di Mata, Kepala atau BadanSerpihan atau Luka TembakanShunt ( tulang belakang atau ventrikel )ClaustrophobiaTiada satu pun di atasSila nyatakan jika anda mempunyaiKotak Semak Pembayaran** Saya faham bahawa pembayaran akaun saya adalah tanggungjawab saya dan bahawa dana kesihatan / medicare / penanggung insurans saya mungkin tidak meliputi jumlah yang diinvois. Saya bertanggungjawab untuk apa-apa kos selanjutnya yang mungkin ditanggung kerana saya tidak membayar akaun saya, sepenuhnya, pada tarikh akhir.Kotak Semak Jadual Pembayaran** Saya telah membaca dan mengakui jadual pembayaran yuran.Kotak semak Kongsi Butiran** Saya faham bahawa butiran keadaan perubatan saya boleh didedahkan kepada pengamal perubatan dan paramedik lain, untuk tujuan mengoptimumkan rawatan saya.* Sesetengah Pakar Precision, Tulang Belakang & Sakit Otak mungkin menjadi pemegang saham dalam Syarikat Radiologi, Hospital Swasta Vermont, Pengilang Peralatan Pembedahan, Precision, Brain Spine & Pain Centre, dan / atau Precision Ascend. Di samping itu, beberapa Pakar Precision, Tulang Belakang & Sakit Otak mungkin mempunyai perjanjian perundingan dengan syarikat yang mengeluarkan atau mengedarkan implan pembedahan atau peranti perubatan lain. Sekiranya anda memerlukan maklumat lanjut, ini boleh didapati dari pakar yang berkaitan atau dengan menghubungi Precision, Brain Spine & Pain Centre.* Sebagai sebahagian daripada kerja diagnostik dan rawatan anda, anda boleh dirujuk kepada pengamal lain di Precision, Brain Spine & Pain Centre. Jika anda lebih suka melihat pengamal lain yang tidak bergabung dengan Precision, sila minta doktor anda untuk mengatur ini.Kotak semak penyelidikanSaya memberi kebenaran untuk maklumat berkaitan keadaan perubatan dan rawatan saya digunakan untuk tujuan penyelidikan dan audit. Apabila ini selesai, saya faham bahawa identiti saya akan dilindungi.MenghantarBidang ini harus dibiarkan kosong
